Декларація про валютні цінності, доходи та майно, що належать резиденту України і знаходяться за її межами (Декларация о валютных ценностях, доходах и имуществе, которые належат резиденту Украины и находятся за ее пределами)

Код платника податків в ДПА ________________

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства фінансів України від 25 грудня 1995 р. N 207

ДЕКЛАРАЦІЯ

про валютні цінності, доходи та майно, що належать резиденту України і знаходяться за її межами
станом на 1 __________ ____ року

I. Загальні відомості

1. Повна назва резидента ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

2. Адреса резидента __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

3. Код ЄДРПОУ резидента ____________________________________________________________________________________

4. Повна назва та адреса уповноваженого банку України, в якому резидентом відкрито рахунок в національній валюті України, номер цього рахунку _________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

5. Повна назва та адреса уповноважених банків України, в яких резидентом відкрито валютні рахунки, коди валют цих рахунків, їх номери ___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6. Назви, країни та адреси іноземних банків, у яких резидентом відкрито рахунки, коди валют цих рахунків, їх номери (всі зазначені реквізити вказати англійською та українською мовами) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

 

II. Фінансові вкладення

N з/п	Знаходиться (перераховано) в іноземній валюті	Країна	Об'єкт вкладення (назва та адреса підприємства, банку тощо)	Код валюти	Сума у валюті	Сума в національній валюті*	Дата, N плат. док.**	Дата, N ліцензії НБУ***
	1	2	3	4	5	6	7	8
1	На рахунках, відкритих в іноземних банках:
2	Депозити та вклади в іноземні банки:
3	До статутних фондів іноземних (у т. ч. спільних) підприємств за кордоном: - % частки у статутному фонді:
4	До статутних фондів дочірніх підприємств за кордоном:
5	На рахунки філій (представництв) за кордоном:
6	До статутних фондів іноземних (спільних) банків: - % частки у статутному фонді:
7	На придбання іноземних державних цінних паперів:
8	На придбання цінних паперів іноземних банків: - кількість акцій та їх вид:
9	На придбання цінних паперів іноземних підприємств: - кількість акцій та їх вид:
10	На придбання цінних іноземних страхових полісів: - кількість полісів та їх вид:
11	На придбання нерухомого майна:
12	На придбання прав інтелектуальної (промислової) власності:
13	Сума коштів, перерахованих за кордон та виставлених векселів по імпортних контрактах, по яких на звітну дату перевищено встановлені законодавством тер­міни здійснення цих контрактів:
14	Перераховано на інші цілі (пояснити, на які саме):

____________
* по курсу НБУ на звітну дату;

** копії платіжних документів обов'язково додаються до декларації;

*** по вкладеннях після 1 березня 1993 року.

 

III. Майно та товари за кордоном

N з/п	Підстави перебування майна за кордоном (внесено)	Країна	Об'єкт вкладення (назва та адреса підприємства, банку тощо)	Перелік майна	Вартість у валюті	Вартість у національній валюті*	Дата митного оформлення, N МВД**	Дата, N ліцензії МЗЕЗіТ***
	1	2	3	4	5	6	7	8
1	До статутних фондів іноземних (у т. ч. спільних) підприємств: - % частки у статутному фонді:
2	До статутних фондів дочірніх підприємств за кордоном:
3	До філій (представництв) за кордоном:
4	До статутних фондів іноземних (у т. ч. спільних) банків: - % частки у статутному фонді:
5	Товари (роботи, послуги), що експортовані резидентом за межі України з оплатою в іноземній валюті і за які на звітну дату не надійшли в установлені законо­давством терміни валютні кошти на валютний рахунок резидента в уповноваженому банку:
6	Товари (роботи, послуги), що експортовані резидентом за межі України за бартерними угодами і за які на звітну дату не надійшла в установлені законодавством термі­ни імпортна частина бартерної угоди:
7	Товари (роботи, послуги), що вивезені резидентом за межі України як давальницька сировина і за які на звітну дату не надійшли в установлені законодавством тер­міни готова продукція або валютні кошти на валютний рахунок ре­зидента в уповноваженому банку: - довідково: контрактна вартість неотриманої готової продукції або за яку не надійшли валютні кошти на валютний рахунок резидента в уповноваженому банку:
8	Інше майно за кордоном (пояснити, на яких підставах): у тому числі нерухоме майно:

 

____________
* по курсу НБУ на звітну дату;

** копії ВМД обов'язково додаються до декларації;

*** по вкладеннях після 2 жовтня 1995 року.

 

 

 

 

 

IV. Доходи (дивіденди) в іноземній валюті, одержані за межами України

1. Джерело отримання доходів (дивідендів), його повна назва, країна та адреса (всі зазначені реквізити вказати англійською та українською мовами) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Нараховано доходів (дивідендів), код валюти, сума (по кожному коду окремо) ___________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. Сплачено податків та інших зборів, передбачених законодавством іноземної держави, код валюти, сума (по кожному коду окремо) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. Одержано доходів (дивідендів), код валюти, сума (по кожному коду окремо) _____________________

_________________________________________________________________________________________

- з них перераховано на валютні рахунки в уповноваженому банку України, код валюти, сума (по кожному коду окремо) ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- з них перераховано на рахунки в іноземних банках, код валюти, сума (по кожному коду окремо)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Примітка:

за наявності доходів (дивідендів) в іноземній валюті, одержаних від інвестиційної діяльності за межами України, до цієї декларації обов'язково додаються легалізовані та перекладені українською мовою (з нотаріальним засвідченням) копії наступних документів: а) аудиторського висновку про фінансову діяльність іноземного (спільного) підприємства за кордоном; б) рішення засновників іноземного (спільного) підприємства за кордоном про розподіл прибутків (дивідендів); в) довідка податкової служби країни, де отримано доходи (дивіденди) в іноземній валюті про суму сплачених податків та інших зборів, передбачених законодавством цієї країни.

V. Інформаційні відомості

1.1. Вартість експортованих товарів, робіт, послуг _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

1.2. Виручка в іноземній валюті, отримана від експорту товарів, робіт, послуг ______________________

_________________________________________________________________________________________

1.3. У т. ч. з порушенням встановлених законодавством термінів _________________________________

_________________________________________________________________________________________

2.1. Сума коштів, перерахованих за кордон та виставлених і не погашених векселів по імпортних контрактах _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2.2. Вартість імпортованих товарів, робіт, послуг ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2.3. У т. ч. з порушенням встановлених законодавством термінів _________________________________

_________________________________________________________________________________________

3.1. Вартість експортованих товарів, робіт, послуг на виконання бартерних контрактів ______________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3.2. Вартість імпортованих товарів, робіт, послуг на виконання бартерних контрактів _______________

_________________________________________________________________________________________

3.3. У т. ч. з порушенням встановлених законодавством термінів _________________________________

_________________________________________________________________________________________

4.1. Вартість давальницької сировини, що вивезена резидентом за межі України ____________________

_________________________________________________________________________________________

4.2. Сума коштів, перерахованих за кордон в оплату за переробку давальницької сировини

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4.3. Контрактна вартість готової продукції, що має бути вироблена з давальницької сировини резидента: ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4.4. Вартість готової продукції, що вироблена з давальницької сировини та надійшла в Україну, або валютні кошти, що надійшли на валютний рахунок резидента в уповноваженому банку від продажу готової продукції за кордоном: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4.5. У т. ч. з порушенням встановлених законодавством термінів _________________________________

_________________________________________________________________________________________

Примітка: показники V розділу декларації заповнюються зростаючим підсумком з початку року.

 

Всі суми в декларації заповнюються цифрами та прописом!

 

Відомості, що містяться у цій декларації, є вичерпними і достовірними за станом на

"___" _______________ ____ р.

 

Особам, які підписали і засвідчили печаткою цю декларацію, відомо, що ухилення від встановленого порядку декларування, несвоєчасне подання, приховування або перекручення відомостей про валютні цінності та майно, які належать резидентам України і фактично перебувають за межами України, тягне за собою відповідальність згідно з чинним законодавством України.

 

Керівник підприємства	_________________________ (підпис)	________________________ (прізвище та ініціали)
Головний бухгалтер	_________________________ (підпис)	________________________ (прізвище та ініціали)
М. П.	"___" _______________ ____ року