Звіт про використання коштів неприбуткових організацій і установ (Отчет об использовании средства неприбыльных организаций и учреждений)

Додаток

до Порядку складання звіту про використання коштів неприбуткових організацій і установ, затвердженого наказом Державної податкової адміністрації України
від 11 липня 1997 р. N 233
(в редакції наказу ДПА України
від 16 січня 1998 р. N 27)

Штамп неприбуткової  організації (установи)

До державної податкової адміністрації в _____________________________
_____________________________

Назва неприбуткової
організації (установи) __________________________

Форма власності (КФП) ________________________

Ідентифікаційний код платника з ЄДРПОУ

Ознака неприбуткової організації (установи)

Організаційно-правова форма (КОПФ) __________

Орган управління _____________________________
                         (міністерство, відомство, без підпорядкованості)

Дата реєстрації "__" ________ __ р. N рішення ____

Місцезнаходження, телефон (факс): _____________
______________________________________________

Одиниця виміру: в тис. грн. з одним десятковим знаком

Дата видачі звіту "___" _______________ ____ р.

Відмітка про одержання звіту

(дата, штамп ДПА)

N з/п

I. Доходи неприбуткової організації (установи)

Код рядка

За звітний квартал

Наростаючим підсумком з початку звітного року

1

Сума одержаної безповоротної фінансової допомоги або безоплатних надходжень

1.1

у вигляді коштів

1

1.2

у вигляді майна

2

2

Сума одержаних добровільних пожертвувань

2.1

у вигляді коштів

3

2.2

у вигляді майна

4

3

Пасивні доходи

3.1

дивіденди

5

3.2

відсотки

6

3.3

роялті

7

3.4

одержані страхові виплати і відшкодування

8

4

Компенсація вартості отриманих державних послуг, які надійшли до неприбуткової організації (установи)

4.1

у вигляді коштів

9

4.2

у вигляді майна

10

5

Доходи від надання державних послуг (видачі дозволів (ліцензій), сертифікатів, посвідчень, реєстрації, інших послуг, обов'язковість придбання яких передбачена законодавством)

11

6

Доходи у вигляді активів, отриманих від інших неприбуткових організацій (установ) у результаті їх ліквідації

12

7

Доходи від надання культових послуг

13

8

Разові або періодичні внески засновників та членів

14

9

Внески, які надходять до кредитних спілок та
пенсійних фондів:

9.1

на додаткове пенсійне забезпечення

15

9.2

на інші потреби, передбачені законодавством

16

10

Доходи від надання платних послуг закладів та установ, що утримуються за рахунок бюджету

17

11

Доходи від діяльності, здійснення якої дозволяється згідно із законодавством

18

12

Доходи, отримані протягом звітного (податкового) року з джерел, визначених у рядках 1 - 18, на кінець першого кварталу наступного за звітним року, які перевищують 25 відсотків від загальних валових доходів, отриманих протягом такого звітного (податкового) року

19

13

Інші доходи з джерел, не вказаних у рядках 1 - 18

20

14

Загальна сума по розділу I (сума рядків з 1 по 18 + 20)

21

N
з/п

II. Доходи, які звільняються від оподаткування:

Код рядка

За звітний квартал

Наростаючим підсумком з початку звітного року

1

Суми доходів, які надходять як компенсація вартості отриманих державних послуг

22

2

Суми одержаних коштів та майна, що надійшли безоплатно або у вигляді безповоротної фінансової допомоги чи добровільних пожертвувань

23

3

Суми одержаних пасивних доходів

24

4

Суми доходів від надання державних послуг (видачі дозволів (ліцензій), сертифікатів, посвідчень, реєстрації, інших послуг, обов'язковість придбання яких передбачена законодавством), перераховані до відповідних бюджетів

25

5

Суми доходів від проведення основної діяльності

26

6

Суми внесків, які надійшли до кредитних спілок та пенсійних фондів

27

7

Доходи, одержані у вигляді:

7.1

разових або періодичних внесків засновників та членів спілок, асоціацій та інших об'єднань юридичних осіб, житлово-будівельних кооперативів

28

7.2

доходів від надання культових послуг релігійними організаціями

29

8

Суми доходів від основної діяльності закладів та установ, що утримуються за рахунок бюджету, які зараховуються до складу кошторисів (на спеціальний рахунок)

30

9

Загальна сума по розділу II

31

(сума рядків з 22 по 30)

III. Сума доходу, що підлягає оподаткуванню

32

(рядок 21 - рядок 31)

1

у тому числі від:

За звітний квартал

Наростаючим підсумком  з початку звітного року

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

1.10

1.11

IV. Використання коштів та майна на здійснення основної діяльності

Код рядка

За звітний квартал

Наростаючим підсумком з початку звітного року

1

На цілі, передбачені статутними документами, для проведення:

1.1

благодійної діяльності

33

1.2

екологічної діяльності

34

1.3

оздоровчої діяльності

35

1.4

аматорської спортивної діяльності

36

1.5

культурної діяльності

37

1.6

освітньої діяльності

38

1.7

наукової діяльності

39

2

На утримання неприбуткової організації згідно з кошторисом

40

3

На інші цілі

41

4

Не за цільовим призначенням

42

Дата подання звіту "___" ___________ ____ р.

Наведена інформація є вірною.

Керівник підприємства ___________________
                                           (підпис, прізвище)

М. П.

Головний бухгалтер _____________________
                                           (підпис, прізвище)